정의

통증성 방광증후군 또는 방광통증후군은 세균의 감염이나 뚜렷한 병리학적인 원인 없이 방광과 그 주변에 통증을 야기하는 것으로서 대부분 빈뇨와 요급을 동반한다. 이러한 방광통의 원인은 여성요도증후군(urethral syndrome), Sensory Urgency, 간질성 방광염(Interstitial cystitis) 등 세가지로 나눌 수 있으며 모두 다 병인이나 정의가 불분명하고 확립되어 있지 않아 최근에는 모두 한데 묶어 방광통증증후군으로 통칭하는 추세이다. 간질성방광염은 방광통증후군의 가장 주가 되고 주로 30-50대의 여성에 호발한다.

원인

• - 감염
• - 비만세포에 의한 기전
• - 상피세포의 투과성에 의한 기전
• - 신경학적 원인에 의한 기전
• - 저산소증에 의한 기전
• - 자가 면역학적 기전

많은 원인이 있으나 자가 면역기전에 의한 방광상피의 투과성 증가로 인해 요의 독성물질이 방광 근육층으로 들어가 염증반응을 일으키며 Histamine의 분비가 결국 방광의 통증을 유발한다는 것이 최근의 주장이다.

진단

증상과 마취하에서 방광내벽의 특징적인 점상출혈이 가장 지표가 되며 많은 조건들의 제외를 요하는 질병이다.

치료

방광확대술

방광내시경을 이용하여 방광의 용적을 확장시켜서 방광의 자극을 감소시키는 방광확대술이 가장 먼저 시행할 수 있는 방법이다.

• - 약물치료
• - 방광내 주입법
• - 신경자극에 의한 방법
• - 수술

과민성 방광이란

하루 8회 이상의 빈뇨, 절박뇨 및 절박성 요실금 등이 주 증상이다. 세계요실금학회에 의하면 요역동학 검사 특히 저장성 방광내 압측정술로 진단될 수 있고 환자 자신은 억제하려고 하나 저절로 혹은 유발요인에 의해 불수의적인 배뇨근 수축이 발생하고 객관 적으로 증명되는 경우로 정의한다. 신경학적 이상이 발견되면 “배뇨근 과반사”라고 하고 그렇지 않은 경우 “배뇨근 불안정”이라 고 한다. 과민성(과활동성) 배뇨근에 대한 병인에 대해서는 아직도 상당한 논란이 있다. 과민성 배뇨근의 주된 형태로 배뇨근과 반사, 방광출구폐색과 연관성이 있는 배뇨근 불안정, 그리고 특발성 배뇨근 불안정 등이 있다. 이를 방광충만내압검사로 구분할 수 없고 병리기전도 다를 것으로 생각된다. 여러 다른형태로 나타나는 것은 신경인성과 근육인성이 단독으로 혹은 복합적으로 작 용한 결과라고 추측된다. 과민성(과활동성) 배뇨근의 정확한 기전에 대해 신경관 근육의 생리, 배뇨근 평활근의 미세구조, 그리 고 세포생화학을 이용하여 현재 연구 중이다.

과민성 방광의 진단

배뇨근 과활동성의 진단에 있어서 방광내압검사는 아주 중요하다. 전에는 15cmH2O이상의 배뇨근 수축압력이 있어야 한다고 했으나 최근에 환자는 배뇨를 억제하고 있는데 절박뇨나 요실금이 동반되어 조금이라도 배뇨근 수축압력이 나타나면 진단을 내 릴 수 있다.냉수검사로 배뇨근 과반사와 불안정을 잘 구분하지 못한다고 알려졌지만 신경인성 하부요로 기능이상의 여러 형태를 구분하는 데 사용되어져 왔다.

과민성 방광의 치료

1. 1. 행동요법

   방광기능에 대한 수의적인 조절은 소아 초기에 이루어지며 요자제는 학습을 통해 습득한 사회적 행동과 함께 정상적인 생리적기 능이 어우러져 이루어진다고 할 수 있다. 행동요법은 하부 요로 기능장애의 치료에 널리 이용되고 있으며, 특히 요도괄약근이나 배뇨근 기능장애에 의한 요실금과 원발성 감각성 요절박증에 효과적이다. 그 동안 다양한 행동요법들이 연구되어 왔지만 주관적 및 객관적 증상의 개선에 대한 장기적 추적 결과는 보고된 것이 별로 없는 실정이다. 방광훈련(bladder training or drill)은 잘못된 배뇨습관을 교정하는 일종의 바이오피드백치료이며 교육(education),scheduled voiding 및 positive reinforcement의 3가지 구성 요소가 있다. 환자에게 정상적인 배뇨기전과 간격을 설명하여 환자본인의 잘못 형성된 배뇨형태를 이해시키고 방광훈련의 효과를 설명한다. 방광훈련은 배뇨간격을 점진적으로 연장시키는 훈련으로서 1주 간격으로 30분씩 배뇨간격을 연장하여 4시간까지 연장을 목표로 한다. 이러한 치료에 있어 성공을 예측하는 중요한 인자는 치료방법에 대 한 환자의 순응도 이므로 환자교육이 중요하다.

2. 2. 약물요법

   배뇨근 자체에 직접적인 억제와 콜린성 및 아드레날린성 신경기능의 조절이 과민성(과활동성) 방광의 약물치료의 대부분을 반영 한다. 배뇨근 수축과관련한 생리학적 기전을 억제하거나 감소시킬 수 있는 약물로는 항콜린제, 평활근 이완제,칼슘길항제, 베타 교감신경 항진제, 삼환계 항우울제, K channel openers 등이 있으며 투여방법에 따라 경구 투여와 방광내 투여로 나눌 수 있 다.

   1. 가. 항콜린제

      배뇨근 자체에 직접적인 억제와 콜린성 및 아드레날린성 신경기능의 조절이 과민성(과활동성) 방광의 약물치료의 대부분을 반영한다. 배뇨근 수축과 관련한 생리학적 기전을 억제하거나 감소시킬 수 있는 약물로는 항콜린제, 평활근 이완제, 칼슘길항제, 베타 교감신경 항진제, 삼환계 항우울제, K channel openers 등이 있으며 투여방법에 따라 경구 투여와 방광내 투여로 나눌 수 있다.

   2. 나. 평활근 이완제

      Atropine유사 약물에 대한 방광근육의 불안전한 반응 및 부작용으로 다른 약물을 찾으려는 노력이 있었다. 평활근 이완제는 콜린성 수용체의 원위부에 직접 작용하여 평활근 활동을 억제시키므로 다양한 항콜린성 작용과 국소 마취 효과를 나타낸다. 약물로는 oxybutynin chloride, dicyclomine HCL,flavoxate HCl, propiverine HCl 등이 있으며 부작용은 다른 항콜린제 유사하다. 최근에는 항콜린성 부작용이 현저히 감소된 약물들이 tolterodine(Destrusitol)과 oxybutynin ER(Ditropan XL)이 개발되어 사용되고 있다. Oxybutynin의 방광내 주입은 배뇨근에서 높은 농도의 약물을 얻을 수 있고 전신적 부작용을 피할 수 있다는 가능성 때문에 시작되었으며 경구 투여가 힘든 경우에 효과적이다.

   3. 다. 칼슘 길항제

      칼슘은 근육의 수축에 필요한 요소이므로 근세포내 칼슘의 유입을 막는 칼슘통로 차단제를 사용하여 방광수축을 억제할 수 있다 . 약물로는 teridiline HCL, nifedifine등이 있으며 terodine 이 대표적인 약제로 칼슘 길항작용과 항무스카린 작용을 갖고 있으며 항콜린제와 비슷한 좋은 효과를 나타내면서 부작용도 적다. 칼슘 길항제의 부작용으로는 저혈압 두통, 변비, 빈맥, 복통 등이 있다.

   4. 라. 베타 교감신경 항진제

      배뇨근내 베타-교감신경 수용체가 존재하므로 이를 자극하므로써 과활동성 방광을 치료하려는 연구가 있으며 terbutaline을 사용하여 일부 환자들에서 효과적이었다는 보고가 있다.

   5. 마. 삼환계 항우울제

      소아의 야뇨증과 요실금 노인 환자에서 방광 용적과 요도 저항을 크게 하기 위해서 오랫동안 쓰여 왔으며 정확한 약리기전은 논란이 있으나 진정 및 항히 스타민 효과와 교감신경 말단부로 norepinephrine과 serotonin의 재흡수를 억제하여 알파1-교감신경 자극효 과가 나타난다. 방광에 대한 작용기전에 논란이 많지만 하부요로에서 요저장을 촉진하는 작용으로 방광수축력을 감소시키고 괄약근 저항을 증강시키는 이중작용이 있다. 약물로는 imipramine HCl, amtriptyline HCl, doxepine 등이 있다.

   6. 바. Potassium channel openers

      Potassium channel openers는 평활근내 potassium 배출을 증가시키고 이에 의한 세포막 과분극을 일으켜 평활근을 이완시킨다. 정상 배뇨에 관여하는 수축력에는 영향을 주지 않는 장점이 있으나 아직 임상적 효율성이나 적정용량, 부작용 등에 관한 객관적 자료는 없다.

   7. 사. 알파 교감신경 차단제(alpha-adrenergic antagonists)

      알파 교감신경 차단제는 전립선비대증에 의한 폐색을 치료하는 약물로서 많이 사용되고 있으며 절박성 요실금에도 좋은 효과를 나타낸 다. 특히 신경 손상으로 방광이 decentralization되면 방광내 베타 교감신경 수용체가 점차 알파 교감신경 수용체로 변화되어서 방광 의 탄성이 감소하고 방광내압이 올라가 절박성 요실금이 나타나는데 알파 교감 차단제를 사용하면 요실금의 호전과 함께 방광내압증가 에 의한 신장의 손상 위험을 감소시킬 수 있다.

   8. 아. 그 외 약물

      방광내 투여에 사용가능한 약물로 capsaicin, resiniferatoxin, lidocaine 등을 사용할 수 있다. Capsaicin은 붉은 후추의 매운 성 분으로 배뇨근과 활동성을 자극하는 C섬유를 탈감각화한 후 감각신경활동을 가역적으로 억제한다. 원래 피부 통증질환의 치료에 국소 적으로 쓰여 왔으며 방광내 투여로 전신적인 부작용을 없애면서 방광용적을 증가시키고 방광자극증상을 감소시킨다.

3. 3. 전기자극요법(Electrical stimulation therapy)

   배뇨근 자체에 직접적인 억제와 콜린성 및 아드레날린성 신경기능의 조절이 과민성(과활동성) 방광의 약물치료의 대부분을 반영한다. 배뇨근 수축과 관련한 생리학적 기전을 억제하거나 감소시킬 수 있는 약물로는 항콜린제, 평활근 이완제, 칼슘길항제, 베타 교감신경 항진제, 삼환계 항우울제, K channel openers 등이 있으며 투여방법에 따라 경구 투여와 방광내 투여로 나눌 수 있다.

과민성 방광의 수술

장을 이용한 방광성형 확대술은 일반적으로 특발성 절박성 요실금 환자에서 요로전환술을 시행하기 전에 마지막 수단으로 고려 된다. 수술후 증상면에서 결과는 좋지만 방광성형술은 심한 합병증과 연관되어 있다. 배뇨근 부분절제술을 이용한 방광 자가확장 술은 방광성형술보다 적지만 증상의 호전이 있고 요역동학적 변수에서도 현저한 호전이 관찰된다.

성공률은 과반사 환자보다 특발성 배뇨근 불안정 환자에서 확실하게 높은 결과를 보였다. 효과가 장을 이용했을 때보다 떨어지지 만 장과 연관된 합병증을 피할 수 있고 나중에 장을 이용한 방광성형술을 시행할 수도 있다. 신경조정은 반사 경로에 변화를 준다 는 의미로 사용된다. 천골시경을 자극하는 자극기를 이식하는 방법은 치료에 반응하지 않는 절박성 요실금에 효과적일수 있다.

급성 방광염이란

급성 방광염은 세균이 요도를 통해 방광으로 들어가 생기게 되는 질환으로 여성은 요도가 짧고 요도입구와 질 입구 및 회음부가 가깝게 위치하기 때문에 성생활로 요도자극, 임신등이 원인이 되어 세균이 쉽게 방광으로 침입하게 된다.

증상

소변을 자주보거나, 소변이 한번 마려우면 급하게 화장실을 가야하거나, 소변을 볼 때 아프고 쓰라린 증상이 있다. 소변을 다 보고난 후에도 남아있는 느낌이 들어시원하지 않고 때로는 아랫배 통증이나 혈뇨가 보이기도 한다.

치료

여성에서 단순성 방광염일 경우 대개 3일정도의 단기 항균제 요법으로 효과를 보고 또 방광자극 증상을 제거하기 위해 진정제를 투여하기도 한다. 만약 치료에 저항이 있을 때는 비뇨기과적 추가검사가 필요하다.

정의

비뇨생식기의 기질적 질환,특히 요로감염의 증거 없이 배뇨통,빈뇨,요절박감,치골상부동통,배뇨곤란 등을 호소하는 증상군

호발연령

Gallagher등은 외래에 요로감염증세로 내원하는 여성 환자의 40%이상에서 요검사상 세균이 검출되지 않는다고 하였다. 요도증후군은 배뇨증 상으로 내원하는 여성중 요로감염을 제외하고 20-30%의 빈도를 보인다. 호발연령은 20-25세, 30-50세가 주로 해당된다.

원인

• - 감염
• - 요도주위선의 염증
• - 요도협착
• - 요도경축(spasm)
• - 심인성
• - 여성호르몬 저하
• - 알러지, 교원조직 질환
• - 신경인성

치료

원인이 다양하므로 치료법도 복합적이다. 치료원칙은 가장 단순하고 가장 비침습적인 방법부터 시작하여 보다 복잡한 치료로 진행하는 것이 원칙이다. 치료에 반응하지 않거나 정확한 진단인지 의문이 생길 때에는 다른 요인에 의한 가능성을 고려하여 치료방향을 수정한다. 여성요도증후군의 치료는 크게 급성 및 만성요도증후군 치료로 대별할 수 있다.

1. 1.급성요도증후군 치료

   질염이나 방광염의 증거없이 갑작스런 오줌소태증tㅅ상을 호소하는 경우로서 세균의 감염이 주 역할을 한다고 본다. 이때 소변은 대개 농뇨 소견이 없거나 세균수가 105/ml이하이다. Stamey등은 급성요도증후군 소견이 있는 여성의 32%는 실제로 질염이나 급성방광염이 있었으나 나머지는 농뇨를 동반하거나 그렇지 않은 요도증후군이 관찰되었다고 하였다. Brooks등은 요도증후군 여성의 49%에서 세균뇨를 보인다고 하고 O'Grady등도 요도내 장내세균 존재와 요도증후군이 밀접한 관계가 있다고 하였고, Bruce등은 요도,질 전정,질 부위에서 FUS 환자가 정상인 보다 세균검출이 높다고 보고하였다. 성행위가 급성요도염 증상을 유발하는 요인이 될 수 있다.

   * 원인균 *

   장내세균, Staphylococcus albus, Diphtheroid, Staphylococcus saprophyticus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,Mycoplasmahominis, Trichomonas, Candida.

   * 치료방법 *

   Chlamydia가 최근 여성요도염의 주원인균으로 주목을 받으면서 Quinolone제제를 많이 사용하며 진균이나 효모균이 검출될 때에는 Metronidazole을 사용하기도 한다.

2. 2.만성 요도증후군의 치료
   1. 가. 만성 요도염

      요도 및 주위선의 감염 및 만성염증에 의한 것으로 간주한다. 신체검사상 요도주위 전부 질벽을 촉진시 국소적 압통을 느낀다고 한다.

      * 치료방법 *

      1. ①요도확장술
         효과적이며 간단하게 시술 가능하다. 감염된 요도주위선내의 염증물질을 단단한 요도확장기와 손가락 마사지로 squeeze하여 배농을 시키는 작용을 한다. 요도확장이나 협착도 치료할 수 있다. 항생제는 시술후 예방적 투여한다.요도 확장시 통증을 없애기 위해 방광의 국소적마취(5 ml of1% lidocaine)를 하 기도 하며 2-3주 간격으로 3회 정도 실시한다.
      2. ②Steroids
         요도내 steroid suppository, 국소도포, 요도점막하 주사법등의 경로가 있으며 Altman은 1ml(10mg)의 Triamcinolone을 요도전장에 걸쳐 주사하여 87%에서 증상 소실을 관찰하였다.
      3. ③Transurethral Fulguration of Polypoid
         경요도 절제경으로 방광경부나 근위부 요도에 있는 위용종을 ball-electrode로 전기소작하는 방법으로 요도주위 국소마취하에 시술이 가능하며 요도협착 동반시 내요도절개술을 동시에 시행하기도 한다.

   2. 나. 노인성 위축성 요도염

      요도에는 에스트로겐 수용체가 존재한다. 따라서 폐경기이후 여성은 이 부위의 상피세포의 위축소견이 관찰된다. 방광요도경 검사시 창백하거나, 협착이 관찰된다. 위축성 요도염 환자에서는 에스트로겐을 도포한다. 현재는 크림이 사용하기가 용이한데, 이때 유방의 통증이 발생하면 투여 중지나 용량 조절을 해야 한다.

   3. 다. 요도 협착

      요도에는 에스트로겐 수용체가 존재한다. 따라서 폐경기이후 여성은 이 부위의 상피세포의 위축소견이 관찰된다. 방광요도경 검사시 창백하거나, 협착이 관찰된다. 위축성 요도염 환자에서는 에스트로겐을 도포한다. 현재는 크림이 사용하기가 용이한데, 이때 유방의 통증이 발생하면 투여 중지나 용량 조절을 해야 한다.

      1. (1)요도구 협착
         원위부요도의 섬유조직tㅅ의 고리가 요도를 압박하게 된다. 요도협착이 있으면 요류가 지장을 받고 요도내압이 상승하여 요도주위선내로 요역류현상이 나타나 요도염증상이 재발한다.
      2. (2)방광경부 협착
         

         * 진단 *

         ①요도 직경계측(urethral calibration)

         ②요류 측정(uroflowmetry)

         * 치료방법 *

         ①Dilated with bougie a boule

         ②요도확장

         ③내요도 절개술

   4. 라. 요도 경축(Spasm)

      Raz &Smith등이 외요도 괄약근의 경축소견 관찰, Barbalias등은 FUS 환자에서 정상보다 높은 요도폐쇄압을 관찰하였다. 요도경축은 요도의 염증이나 자극에 의해 이차적으로 오거나 신경인성내지 심인성으로도 야기될 수 있다.

      * 요류역동학검사 *

      소견낮은 요류속도, 배뇨시 방광경부의 협소소견, 높은 요도폐쇄압, 가성 방광근/요도괄약근 부조화.

      * 치료방법 *

      ① 골격근 및 평활근 이완제

      ② 알파 교감수용체 차단제

      ③ 전기 자극치료

      ④ 전기자극은 골격근의 통증성 구심신경인 C-fiber를 억제하고 A-delta fiber 전달을 향진시켜 통증을 완화시킨다.
        전기적 자극경로는 경질성, 경직장, 경피적 방법이 있다.

   5. 마. 자극성,외상성 요도염

      Raz &Smith등이 외요도 괄약근의 경축소견 관찰, Barbalias등은 FUS 환자에서 정상보다 높은 요도폐쇄압을 관찰하였다. 요도경축은 요도의 염증이나 자극에 의해 이차적으로 오거나 신경인성내지 심인성으로도 야기될 수 있다.

      * 원인 *

      성행위 기구조작, 거품목욕, 탐폰삽입, 과다한 질세척

      * 치료방법 *

      유발 요인을 제거

   6. 바. 빈뇨,요절박 증후군

      빈뇨,요절박증후군은 여성요도증후군,간질성 방광염과 함께 빈뇨,요절박,배뇨통 증후군에 포함된다. 빈뇨,요절박 증후군이 여성요도 증후군과 다른 점은 배뇨통이나 치골상부 통증 등의 통증성 증상 없이 소변을 자주보고 참기가 어려운 증상이 주일 때를 말한다. 이 증후군은 운동성 요절박과 달리 요역동학검 사상 객관적인 불수의적 방광수축소견이 안 나타난다.

      * 치료방법 *

      ①방광 훈련 - 배뇨간격을 점진적으로 연장시키는 훈련으로 1주 간격으로 30분씩배뇨간격을 연장 하여 4시간까지 연장을 목표로 한다. 훈련은 2-3개월까지 지속한다

      ②약물요법 - 항콜린제, 평활근이완제, 알파교감수용체 차단제

      ③방광훈련 + 약물투여

      ④전기자극치료

외음부 질염

가장 흔한 원인균으로는 진균류,트리코모나스원충,세균염,임균성 그리고 헤르페스 바이러스 등이 있다. 칸디다성 질염원인균은 Candida albicans,C.glabrata,C.tropicalis이다. 외음부의 감염성 질환중 가장 흔하며 심한 소양증을 일으킨다. 전신적 항생제, 혹은 피임약을 다량 사용 후, 당뇨병, 임신, 갱년기 여성 등에서 주로 발생하나 성접촉으로도 감염된다. 치료는 항진균제를 사용하여 치료하면 아주 효과적이다. 트리코모나스 질외음염원인은 Trichomonas vaginalis 기생충이며 악취성 질 분비물을 다량 분비해서 질소양증, 작열통이 나타나고 질점막의 부종과 함께 딸기 모양의 발적을 볼 수 있다. 치료는 Metronidazole이 가장 효과적이다. 세균성 질외음염비특이성 염증으로 정상 균주는거의 관찰되지 않고 혐기성 세균으로 대체되는 것을 말한다. 약간의 소양증과 생선 썩는 불쾌한 정도의 냄새가 나는 질 분비물을 호소한다. 치료제는 metronidazole 이 가장 효과적이며 재발을 방지하기 위해 환자와 성접촉하는 모든 사람을 치료해야 한다. 클라미디아 자궁경부염최근 감염 빈도 가 가장 빠르게 증가되는 성병으로 점액성의 질 분비물과 함께 성교후 질 출혈이 동반된다. 치료제는 항생제를 사용하며 클라미디아 자궁경부염이 있는 여성의 성파트너는 모두 증상과 관계없이 반드시 치료해야 한다. 임균성 질/경부염원인균은 Neisseria gonorrhea이며 노란색의 냄새가 없고 양이 많은 분비물이 특징이다. 치료하지 않고 방치하면 자궁 내막과 난관으로 염증이 전파되어 골반염증성 질환이나 복막염을 유발할 수 있다. 치료제는 항생제를 사용하며 약 2%에서는 항생제 내성을 보여 재발하는 경우가 있다. 헤르페스성 질염Herpes virus 2형에 의해 외음부의 염증이 생기는 것으로 최근 빈도가 상당히 증가하고 있으며 이것이 자궁경부암 유발에 역할을 할 수 있다. 증상은 비특이성 분비물과 전신적 근육통, 무기력증이 나타난다. 아주 만족할 만한 치료방법은 없으며 항바이러스제제를 사용한다. 베타딘 질정을 투여하거나 연고를 국소 도포하며 속발성 감염을 예방하기 위해 항생제 크림을 도포하기도 한다.

궤양성 질환

성기에 궤양을 일으키는 가장 흔한 질환은 단순포진, 매독, 연성하감이 있다. 이 질병은 AIDS와 동반되는 경우가 많으므로 AIDS검사를 함께 시행하는 것이 좋다.

단순포진의 경우 작은 수포 여러개가 대개 증상이 없이 나타난 후 수일 내 파괴되어 궤양을 형성하며 치료는 국소적인 항바이러스성 연고를 사용하나 감염이나 증상재발을 완전히 방지할 수는 없다.

매독의 경우는 성기부위에 궤양이 보이며 주위 조직이 부풀어 오르며 진통이 없거나 약간 있는 정도로 서혜부 임파절 종대가 없다. 연성하감은 초기에 성기부분에 작은 화농성 병변이 시작되어 궤양을 형성하며 궤양이 깊고 특징적으로 통증을 동반하며 서혜부 임파선염을 자주 일으키고 치료는 항생제를 사용한다.

첨부콘딜롬

성 접촉에 의해 주로 Human papilloma virus(HPV) 6형과 11형의 감염에 의해서 생기는 성병성 사마귀로 다양한 크기의 사마귀 모양으로 자 궁경, 질내, 질주위, 항문주위. 때로는 요도내에서 발생한다. 감염력이 높아 성파트너의 75%이상에서 병소가 발견되며 자궁암의 유발요인으로 작용하기도 한다.